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医养结合模式下社区居家养老服务体系构建

更新时间:2018-10-08 11:50:52 点击次数:106次 文章来源:

医养结合模式下社区居家养老服务体系构建

山东建筑大学法学院    赵静

 

  要:面对日益严峻的人口老龄化和养老压力等问题,医疗服务与养老服务相结合已成为我国社会发展的必然趋势。医养结合模式下社区居家养老服务是以社区为平台,通过与健康管理、康复护理、疾病治疗等医疗机构的合作,为老年人提供日常生活照料、基本护理服务等养老服务,以及预防、治疗、保健、护理、康复和临终关怀等医疗护理服务。根据中国城乡老年人生活状况调查报告数据为基础,通过对社区居家老年人健康与就医行为、医疗照护需求状况的分析,在总结国内外医养结合模式下开展社区居家养老服务的政策和经验优势的基础上,提出建构医养结合型社区居家养老服务体系的内容和思路,以期促进和提高当前养老服务体系建设。

关键词:医养结合  社区居家养老  养老服务模式

 

1991年联合国大会通过的《联合国老年人原则》提出“老年人应能生活于安全并且符合个人选择又与其生命变化状态相适宜的环境中”,“老年人应能尽可能长期在家居住”[①]2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》指出,到2020年我国要形成以居家养老为基础、社区服务为依托、机构照料为补充的社区居家养老服务体系。社区居家养老是借鉴发达国家养老服务的经验,结合中国现有的养老服务资源、传统文化及社会心理等因素提出的顺应国际、国内养老形势的新型养老模式,它是介于家庭照顾和社会机构照顾之间的一种整合运用社区资源开展养老服务的方式[②]。目前现行的社区居家养老服务中一般以家政服务、生活照料和精神娱乐为主,缺乏医疗服务,存在“有养无医”或“医养分离”的问题[③]。因此,根据大多数老年人的养老需求,如何将养老服务和医疗资源相融合,在社区居家养老服务体系中引入医疗服务是亟待解决的问题。

一、     研究回顾

(一)社区居家养老的概念界定

居家养老起源于西方发达国家对老年群体的“社区照顾”,主要方式是依托社区为老年人提供预防性、补救性和发展性的养老服务[④]。社区居家养老与家庭养老、社区养老有所区别,这里“家”不仅限于建立在家庭经济基础上的家庭养老,而是以“家”作为养老的载体,社区居家养老服务集中了社区正规服务、 社区志愿者及社会支持网络等多方力量,为老年人提供所需支持和帮助,让他们可以在熟悉的居住环境中维持日常生活,避免机构养老导致的远离家庭或熟悉生活圈。社区居家养老包含两点:一是指老年人居住地点在家里;二是强调养老服务的社区参与[⑤]。因此,社区居家养老是老年人即可享受亲人照料和情感精神慰藉,又能得到社区有偿或无偿服务的一种现代养老模式。社区居家养老方式的推行,迫切需要通过社区养老服务来补充家庭养老中生活照料和精神慰藉缺失的部分。

(二)医养结合的发展概括

医养结合的产生和发展,与中国日益加深的老龄化问题和老年医疗健康需求问题紧密相关,医养结合是解决养老和医疗相分离状态、满足老年人健康需求的发展路径。2015年国家“十三五”规划纲要首次提出“健康中国”,其意味着“大健康”概念上升至国家战略层面。习近平总书记强调“没有全民健康,就没有全面小康”,“两康理论”是基于人民日益增长的健康需求与全面建设小康社会所提出的指导思想,是新时期推动医养结合事业的理论基础[⑥]医养结合的服务模式有:以机构融合为依托的民办公助医养结合模式、以社区嵌入为支撑的医疗养老融合发展联合体模式及以居家服务为基础的医养结合智能化模式[⑦]医养结合模式是指将养老服务与医疗护理相结合,为老年人提供日常生活照料、基本护理服务、精神慰藉和社会参与等养老服务,以及预防、治疗、保健、护理、康复和临终关怀等的医疗护理服务[⑧]。以社区居家服务为基础的医养结合是以社区为平台,通过医疗机构的合作,整合社区养老资源,对社区中身体状况不佳、医疗护理需求较大的老年人提供各方面照护。

二、社区居家养老背景下医疗服务需求分析

根据中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)显示,老年人更倾向于选择基层医疗机构就医;随着年龄增长老年人慢性病患病几率也会增高,相应的社区照护服务需求也会增加;目前社区老年医疗服务项目呈现多层次、多元化发展趋势。

(一)城乡老年人就医行为与健康状况

1.老年人就医倾向于选择基层医疗机构。老年人选择卫生站/室就医的比例为27.47%,在社区卫生服务中心或乡镇/街道卫生院就医的为25.00%[⑨],可见,老年人更愿意选择基层医疗机构就医。

2.老年人就医遇到问题以收费高、等候长和手续繁居多。从调查来看(见表1),老年人在就医过程中遇到诸多问题,其中,医疗收费太高(44.69%)、排队时间久(32.48%)、手续办理繁琐(25.62%)[⑩]三类问题最为普遍,另外服务态度不好、无障碍设施不健全和不能及时入院等也是老年人就医遇到的困扰问题。

1:老年人就医遇到的问题

单位:%

遇到的问题

全国

城市

农村

收费太高

44.69

44.64

44.74

排队时间太长

32.48

38.18

26.17

手续繁琐

25.62

26.15

25.04

无障碍设施不健全

10.34

7.33

13.86

不能及时住院

5.05

4.87

5.25

服务态度不好

6.87

7.04

6.69

其它

2.17

2.35

1.98

资料来源:中国城乡老年人生活状况调查报告(2018

 

3.城乡老年人自评健康状况比较分析。调查显示(见图1),老年人自评健康状况较好,有37.97%的老年人自评健康状况非常好或比较好。从城乡比较看,城市比农村老年人自评健康状况更好;从性别比较看,男性老年人自评健康状况好于女性;另外,文化程度高的老年人自评健康状况更为乐观;有配偶、离婚的老年人自评健康状况好于丧偶、从未结婚的老年人;而年龄越大、单独居住的老年人自评健康状况则相对较差[11]

 

4.城乡老年人患病状况分析。80岁及以上老年人慢性病患病比例为85.28%,其中骨关节病、高血压、心脑血管疾病等慢性病在老年群体中发病率较高;老年人在视力、听力和牙齿方面较多存在生活障碍;老年人两周患病率为17.53%,就诊率为78.81%[12]

(二)中国老年人社区照料护理服务需求状况

在生命衰老过程中人的服务需求有所不同,其中照料护理服务是老龄服务的最重要的方面,随着老年期的连续过程中老人还会有心理、生理、文化、功能等方面的衍生需求。

1.社区老年人照护需求持续上升。2015年,我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%,比2010年上升了1.6%,老年人照护服务需求持续上升。其中,从城乡比较看,农村和城市老年人需要照护服务比例分别为16.5%14.2%,农村老年人对照护服务的需求更为迫切;从年龄分层看,79岁及以下和80岁及以上老年人需要照护服务的比例分别为11.2%41.0%,可见高龄老年人的照护需求明显高于低龄老年人;特别对于失能老年人的照护需求最为突出,城乡居家失能老年人中有照护需求的占92%,远高于生活自理老年人11.9%的比例,而且失能程度越高,照护需求越高,失能老年人大多数依然希望在家中接受照护服务[13](见图2)。

3.社区老年人医疗服务项目多元。社区提供医疗康复类服务有以下形式:健康讲座服务占37.5%,上门看病服务占35.0%,心理咨询服务占15.5%,康复服务占12.3%,上门护理服务占7.0%,陪同看病服务占5.6%,家庭病床服务占4.5%,康复辅具租赁/出售服务占3.9%[15],可见随着国家推动发展老年产业和服务业的一系列举措初见成效,社区老年医疗服务项目呈现多层次、多元化发展趋势。

三、国内外医养结合模式下开展社区居家养老服务的政策和经验优势

2013年,我国首次将医养结合纳入养老服务业发展的重要任务之一,近年来各地在推行医养结合方面取得显著成果,但是由于医养结合模式在我国实施历程较短,目前整体上仍处于探索阶段。一些发达国家早在20世纪起始开展养老服务和医疗服务的一体化实践,对于我国在社区居家养老服务中融入医养结合模式具有借鉴意义。

(一)医养结合相关政策分析

目前,医养结合政策体系顶层设计基本完成,国家政府提出规范引导、设立试点等多项政策举措,不断完善医养结合政策体系建设(见表2)。北京、山东、河南出台医养结合基本服务规范,以山东发布的《医疗养老结合基本服务规范》(DB37/T 2721-2015)为示范,在国内首个提出了养老服务业的“医养结合”标准;北京、山西、河北等24个省份已开展医养结合试点工作;从各地实施情况来看,全国除西藏外已有30个省份提出将养老机构纳入医保定点结算的有关政策,以上海市建设成果突出,北京、福建、天津、山东等地也取得实质性进展;在传统中医药与养老结合方面,北京、陕西已发布专项政策文件支持服务开展[16]

2:国家有关医养结合政策汇总

阶段

政策文件

发布时间

要点

 

 

专项政策

制定阶段

国务院关于加快发展养老服务业的若干意见(国发[2013]35号)

2013.9.13

积极推进医疗卫生与养老服务相结合

国务院关于促进健康服务业发展的若干意见(国发[2013]40号)

2013.9.28

推进医疗机构与养老机构等加强合作,发展社区健康养老服务

国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知(国办发[2015]84号)

2015.11.20

医养结合工作全面展开

具体实施阶段

民政部、卫计委关于做好医养结合服务机构许可工作的通知(民发[2016]52号)

2016.4.8

医养结合服务机构筹建指导工作

国家卫计委办公厅、民政部办公厅关于印发医养结合重点任务分工方案的通知(国卫办家庭函[2016]353号)

2016.4.11

医养结合重点任务分工

国家卫计委办公厅、民政部办公厅关于遴选国家级医养结合试点单位的通知(国卫办家庭发[2016]511号)

2016.5.17

遴选国家级试点

关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知(国卫办家庭函[2016]644号)

2016.6.17

确定第一批试点

关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知(国卫办家庭函[2016]644号)

2016.9.22

确定第二批试点

中共中央、国务院印发“健康中国2030”规划纲要

2016.10.25

普及健康生活,优化健康服务,完善健康保障

关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见

2017.3.7

坚持养生保健与疾病治疗及康复相结合

关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知(国卫法制发[2017]43号)

2017.8.8

养老机构内设诊所实行备案制

国家卫计委办公厅关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知(国卫办医发[2017]38号)

2017.11.15

养老机构内部设置医疗机构取消行政审批,实行备案管理

资料来源:根据国家政策文件整理

目前,医养结合服务延伸至社区居家养老服务中,例如,上海市于2015年实行“家庭医生1+1+1”模式试点,此模式实现了以家庭医生为基础的分级诊疗制度;苏州市实施居家、社区、机构三层次医养融合模式,其沧浪区“虚拟养老院”开启了居家养老先河;青岛市建立了“居家巡视”医养结合模式的社区医护服务[17]

(二)医养结合模式下社区居家养老服务的国际经验

国外医养结合研究较为深入,实施了很多特色的医养结合项目及相关制度模式,在全方位制度保障、多元化参与主体及差异化服务项目等方面有很多可借鉴经验。

1.美国PACE( program of all inclusive care for the elderly, PCE)计划。该项目是建立在医疗保险制度基础上,服务对象为失能、半失能老年人以及55岁以上需要医疗服务、护理服务等的老年人群;主要项目包括急病转诊、医疗护理、住院治疗等服务,旨在为有医疗照护需求的老年人提供全方位养老服务。

2.英国医疗照护服务体系[18]。该体系由国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)和地方政府社会服务体系(Social Service Department, SSD)合作构成。NHS主要提供初级医疗、专业医疗、居家护理等医疗服务;SSD则承担如日间照料、家务协助、送餐服务等养老资源配置、管理与供给各类社会福利。

3.日本长期介护保险。日本为应对国内严重的老龄化问题,于20004月正式实施介护保险制度,介护保障服务于65岁以上老年人,或40岁以上且患脑血管病、老年痴呆等15种疾病的人群,主要为身体衰退老年人提供介护服务,以保障其生活质量,介护服务包括在宅服务和设施服务两类[19]

4.荷兰护理医师主导模式[20]。荷兰的护理医师团队和营养师、心理治疗师、物理治疗师等组成老年护理专业团队,共建老年医疗服务保障体系。护理师具有老年医疗护理方面独立的专业权威,其职能介于住院医生和家庭医生之间,同时也承担着医疗护理风险。

四、医养结合型社区居家养老服务体系构建思路

医养结合从整体上是为了统筹养老和医疗两个民生工程,基于中国社区的实际需求,解决养老与医疗同时存在的难题,有效整合养老服务与医疗资源,提高社区老年人的生活质量。从本质而言,将医养结合融入社区居家养老服务体系中所解决的主要问题是养老问题,其所涵盖的职能应包括健康管理、疾病治疗、康复护理、生活照护及精神慰藉等综合性服务[21],医养结合型社区居家养老服务应兼具社区属性和人文属性的双重功能(见表3)。

3:医养结合型社区居家养老服务设施体系

功能

设施类型

服务项目

医疗健康服务

老年预防保健机构

日常照护、保健预防、定期访视、疾病普查

老年疾病治疗机构

治疗多发病、常见病(如高血压、糖尿病、发热、感冒)、普通意外处理

老年护理康复机构

康复治疗(如脑血管病、创伤、阿尔兹海默症的康复治疗)、康复护理

老年心理咨询机构

心理咨询、陪同聊天、临终关怀

老年健康教育机构

健康知识宣传、病情告知、药物使用指导、健康咨询

养老照护服务

日间照料中心

健康饮食服务、卫生服务

老年服务中心

社区托老、长者照护、综合为老服务

医疗照护辅助

设施系统

监护与求助

异常报警/求助、防跌倒检测、生活节奏异常感应检测

生命体征监测

健康体测、远程医疗服务

日常医疗工具应用

多功能护理轮椅、健康检测仪器使用(血氧仪、血压计、心电仪、血糖仪、体温计等)

资料来源:根据《中国绿色养老住区联合评估认定体系》[22]、《养老住区智能化系统建设要点与技术导则》[23]、《绿色适老住区建设指南》[24]等综合编制.

(一)完善服务设施建设,丰富服务项目类别

医养结合型社区应将老年人独立生活、辅助生活、医疗护理生活整合在一个生活区域内,为老年人提供自理、介助、介护一体化的综合照护设施和服务,使老年人即便健康状况和自理能力发生变化,依旧能够在熟悉的生活社区中维持正常生活,并获得所需医疗照护服务。同时针对老年人差异化的服务需求分类设置服务项目,以满足自理、半失能、失能老年人的多样化照护需求,实现小病在社区、大病到医院、康复回社区[25]

(二)健全医疗照护服务规范标准,创新医养融合配套制度

医养结合融入社区居家养老领域的有关规范化、标准化方面的政策文件尚未出台,应深入探讨涵盖法律、政策、设施,及执行标准和具体细则的规范性制度文件。在具体操作层面,医保报销和费用支付等问题是医养结合进一步发展的阻碍因素,需要联合卫生、民政、社保等部门统筹协调,出台关于护理费用进医保等具体配套制度,鼓励公办、民营等社会多元主体参与到医养结合型居家服务体系中,通过长期医疗照护、社区照顾、社区活动等各项服务充分发挥医疗照护与养老服务的功能。

(三)创建社区“互联网+健康医疗”,提供线上线下综合服务

推进社区“互联网+健康医疗”发展,以互联网为载体的信息技术在养老服务中的应用。加强医养结合服务体系智能化建设,为居家养老的老年人提供线上医疗服务。通过实时监护与求助系统,随时更新居家老人的健康档案信息,并观测居家老人的身体健康状况,对常见疾病能实时监测,对突发疾病能实施紧急救援和转诊服务。组织医疗卫生机构开展面向社区居家养老的远程视频诊疗服务,探索可持续运营的业务模式和商业模式,促进智慧健康养老事业发展。

作者信息:

赵静,女,山东建筑大学法学院

邮箱:zhaojing@sdjzu.edu.cn



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[] 陈世明,田阡,王霞.社区与人文:“两康理论”背景下的医养结合新思路[J].保健医学研究与实践.2018(2):4-5.

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[12]?党俊武主编.中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)[M].社会科学文献出版社,2018:124;31-32.

 

[14]? 党俊武主编.中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)[M].社会科学文献出版社,2018:32;32.

 

[16] 冯剑.医养结合工作进入深化阶段,实践中呈现多元化模式, http://www.ynpxrz.com/n1809038c1282.aspx.

[17] ??常平平.国内外医养融合研究与发展现状综述[J].当代经济.2016(10):133;133;134.

[18] 陈旸,康健,连菲.英国养老设施医养结合模式分析及经验借鉴[J].建设学报.2016(11):85.

 

 

[21] 廖芮,张开宁,王华平.我国健康老龄化背景下的医养结合:基本理念、服务模式与实践难题[J].中国全科医学.2017(20)270-277.

[22] 聂梅生,阎青青.中国绿色养老住区联合评估认定体系[M].北京:中国建筑工业出版社,2011:118.

[23] 住房和城乡建设部住宅产业化促进中心编. 养老住区智能化系统建设要点与技术导则[S].北京:中国建筑工业出版社.2012:6.

[24] 全国老龄工作委员会办公室, 住房和城乡建设部住宅产业化促进中心编. 绿色适老住区建设指南[S].北京:中国建筑工业出版社.2014:37-38.

[25] 彭希哲,梁鸿,程远.城市老年服务体系研究[M].上海:上海人民,2006.

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